Инструкция по обработке наркозно дыхательной аппаратуры

Стерилизация аппаратов для наркоза и искусственной вентиляции легких

Во время наркоза и искусственной вентиляции легких вместе с выдыхаемым воздухом в аппарат поступает микрофлора из легких и полости рта больного. Больше всего микробов скапливается в шлангах вдоха и выдоха, в сборнике конденсата, который является «рассадником» микробов, в патрубке выдоха и в увлажнителе. Чаще всего обнаруживаются кишечная и синегнойная палочки, протей, различная кокковая флора, в том числе гемолитический и негемолитический стафилококк.

Заражение по схеме- больной- аппарат- больной считается одной из главных причин послеоперационных пневмоний, и поэтому стерилизацию наркозной дыхательной аппаратуры надо расценивать как важный элемент борьбы с госпитальной инфекцией. Следует придавать особое значение механической очистке узлов этих аппаратов, причем ее надо проводить как можно раньше после окончания наркоза или ИВЛ. Отмывание просвета шлангов до высыхания содержимого снижает бактериальную загрязненность аппаратуры, а оставление ее грязной способствует размножению микробов в мокроте, осевшей внутри аппарата. Чем позднее приступают к промыванию шлангов других узлов аппаратуры, тем труднее добиться хорошей механической очистки их. При обеззараживании наркозной дыхательной аппаратуры возникают две проблемы: выбор метода стерилизации и сохранение стерильности аппаратов до их использования. Вторая проблема решается просто: простерилизованный аппарат накрывают стерильной простыней или пластиком. Трубки для интубации кипятят перед использованием или хранят стерильными в асептическом растворе: 6% раствор перекиси водорода, 96% спирте. Наркозные и дыхательные аппараты разбирают на основные узлы, которые стерилизуют после тщательного промывания.

Обеззараживание аппаратов для ингаляционного наркоза и искусственной вентиляции легких слагаются из 7 этапов:

1. предварительное промывание в течение 5 мин. под струей холодной, затем теплой и горячей воды как можно раньше после использования аппарата.

2. замачивание, т.е. погружение полностью с заполнением всех полостей обрабатываемых деталей в бачок, раковину или ванну, наполненные моющим раствором (температура 50 градусов) на 15-20 мин.

3. мытье каждой детали при помощи ерша или ватно- марлевого тампона в течение 30-45 мин.

4. прополаскивание. Вначале каждую деталь прополаскивают проточной водой: при использовании моющего раствора в течение 3-5 мин., затем ополаскивают в дистиллированной воде 30 секунд.

5. сушка горячим воздухом в сушильном шкафу при температуре 85 градусов до исчезновения влаги. При отсутствии сушильного шкафа просушивание проводится стерильным полотенцем.

6. холодная стерилизация узлов, не подлежащих термической обработке. Погружение в один из антисептических растворов: 3-6 % раствор перекиси водорода (при температуре 40-50градусов) на 60 мин. металлические детали стерилизуют кипячением или автоклавированием.

7. отмывание деталей стерильной водой и просушивание в асептических условиях (завернутыми в стерильное полотенце) в сушильном шкафу.

Следует отдавать предпочтение холодной стерилизации 3 или 6% раствором перекиси водорода, увеличивая при сильном загрязнении аппарата экспозицию до 3 часов.

Стерилизация аппаратов искусственного кровообращения и искусственной почки.

Эффективность стерилизации аппаратов искусственного кровообращения (АИК) и искусственной почки во многом зависит от качества предстерилизационной очистки, которая должна начаться тотчас после окончания работы аппарата. Особое внимание уделяется тщательному отмыванию от крови всех трубок и узлов аппаратов, соприкасавшихся с кровью. Эта процедура проводится по принципам, описанным выше. Полихлорвиниловые и другие трубки лучше всего использовать однократно.

Полноценное обеспечение асептики обеспечивается в централизованных стерилизационных отделенияхи должно выполняться высококвалифицированными людьми. ЦСО разделяются на 2 зоны: «грязную», или правильнее, приемно- подготовительную, зону и чистую. В первую зону поступают биксы с нестерильным материалом. Персонал ЦСО осматривает их, убеждаясь в их прочности и пригодности, регистрирует, а затем погружает в автоклав и проводит стерилизацию. По окончании цикла отворяют двери автоклава, ведущие в чистую зону, и вынимают простерилизованные биксы. При переходе из приемной зоны в чистую проводится смена халата и мытье рук, одевается стерильная маска. Готовый к работе стерильный материал укладывают на стеллажи в чистой зоне. В чистой зоне проводится контроль качества стерильности.

Обработка наркозно дыхательного аппарата

Наркозно дыхательные аппараты – медицинское оборудование, которое при применении находится в тесном контакте с пациентом. Поэтому вероятность их обсеменения патогенной микрофлорой и риск перекрестного внутрибольничного заражения всегда высоки. Только качественная обработка наркозно дыхательного аппарата способна защитить пациентов от вторичных инфекций и осложнений, развившихся на фоне основного заболевания. Продолжительная вентиляция легких негативно сказывается на активности мерцательного эпителия, а также состоянии слизистой дыхательных путей.

Общие требования к обработке оборудования

Наркозно дыхательные аппараты обрабатываются согласно регламенту. Особенности очистки оборудования описаны в инструкции к каждой конкретной его модели. Стерилизация аппарата и его комплектующих – задача сестры-анестезиста. Наркозный агрегат и прибор для ИВЛ моются и стерилизуются в собранном виде или поблочно. Все зависит от конструкции медтехники.

Поблочная мойка, стерилизация аппаратов

Для мойки и обеззараживания комплектующих техники рекомендуют использовать смесь из 3% раствора перекиси водорода + 0,5% раствора моющих средств. Роль последних исполняют составы под названием:

• «Прогресс»;
• «Астра»;
• «Лотос»;
• «Триас-А».

При обработке все детали погружаются в раствор на 15-20 минут. Рекомендуемая температура – +50°С. Качество стерилизации отдельных элементов повышают за счет погружения в раствор:

• 3% формальдегида на 0,5 часа;
• 3% перекиси водорода на 1 час;
• 0,1% дезоксона на 20 минут (не подходит для металлических деталей);
• 1% хлорамина на 0,5 часа.

Подобной обработке подлежат узлы аппаратов, эндотрахеальные трубки, лицевые маски, воздуховоды, трахеостомические канюли, прочие элементы из пластмассы или резины.

Если оборудование контактировало с пациентами, у которых обнаружены микобактерии туберкулеза или устойчивая к антибиотикам кокковая флора, для обработки его комплектующих надо использовать:

• трехчасовое замачивание в перекиси водорода (3%);
• погружение на 60 минут в формальдегид (10%);
• стерилизацию в 1% дезоксона (полчаса);
• двухчасовое замачивание в хлорамине (5%).

После пациентов с диагностированной столбнячной инфекцией или газовой гангреной детали наркозно-дыхательных аппаратов обрабатывают в:

• 6% перекиси водорода (в течение 6 часов);
• 10% формальдегиде (не менее 4 часов);
• 1% дезоксоне (минимум 45 минут).

После стерилизации детали промывают дистиллированной водой. Хранить элементы до следующего использования надо только в асептических условиях.

Стерилизация не разборного оборудования

Существуют наркозно-дыхательные аппараты, которые могут промываться и обеззараживаться только в собранном виде. В таком случае используют аэрозольную смесь, в состав которой входит:

• этиловый спирт (30%);
• параформальдегид (20%);
• фреон-12 (50%).

Перед стерилизацией оборудование промывается теплой проточной водой. Далее:

• в собранную закрытую дыхательную систему вводится до 5 г аэрозольной смеси;
• на 1,5 часа подключается респиратор на скорости 20 л/мин;
• для нейтрализации формальдегида в дыхательную систему на 3 часа вводится 20 мл раствора аммиака (23%);
• в течение 7 часов открытую дыхательную систему продувают до полного устранения запаха формальдегида.

Для обработки внешних элементов техники используют марлевые салфетки с хлорамином. Также дополнительно наружные детали обеззараживают хлорамином (1%) или смесью из перекиси водорода (3%) с моющим поверхностно-активным веществом (0,5%).

4.4. Очистка и обеззараживание наркозно-дыхательной аппаратуры.

Факт обсеменения наркозных аппаратов и аппаратов ИВЛ патогенной микрофлорой и возможность перекрестного инфицирования больных очевидны. Основное или сопутствующее заболевание также способствует снижению сопротивляемости организма. Доказано отрицательное влияние продленной ИВЛ на состояние слизистой оболочки дыхательных путей и активность мерцательного эпителия. Перекрестное инфицирование и различные предрасполагающие факторы увеличивают опасность возникновения инфекционного процесса, что определяет необходимость в очистке и обеззараживании наркозно-дыхательной аппаратуры.

При проведении предварительной очистки уменьшается количество патогенных микроорганизмов, удаляются пирогенные вещества, кусочки тканей и органические остатки, которые могут быть токсичными или препятствуют процессу дезинфекции. Для предварительной очистки применяются самые разнообразные моющие средства. Широко используется 0,5% раствор перекиси водорода, который является хорошим окислителем, в сочетании с современными синтетическими моющими средствами (“Новость”, “Прогресс”, “Сульфанол“ и т.п.). Перечисленные средства обладают высокой очищающей способностью, не влияют на качество стекла, металла, пластмасс, резины, легко смываются. При температуре 50 о С их активность значительно возрастает.

Промытые под проточной водой детали аппаратов замачивают в свежеприготовленном моющем растворе в течение 15-20 мин. Затем ватно-марлевыми тампонами моют отдельно каждую деталь. Тампоны используют однократно. Вымытые детали прополаскивают в проточной и ополаскивают в дистиллированной воде. Затем их протирают медицинским спиртом. После этого все предметы должны быть выложены на стерильную простыню и тщательно высушены. Этим методом можно снизить бактериальное обсеменение более чем в тысячу раз.

При последующей дезинфекцииучитывается, из какого материала изготовлены детали аппарата. Для термостойких материалов самым простым методом дезинфекции является кипячение в течение 30-35 мин в дистиллированной воде с добавлением гидрокарбоната натрия (20 г/л) или стерилизация в автоклаве водяным паром при 134 °С. Для нетермостойких материалов лучше использовать химическую дезинфекцию с применением одного из следующих средств: 3% раствора перекиси водорода (экспозиция 80 мин), 3% раствора формальдегида (экспозиция 80 мин), или одного из официнальных дезинфицирующих растворов (“Аламинол”, “Лизетол” и т. п.). При обсеменении микобактериями туберкулеза экспозицию увеличивают до 2 ч, а при обсеменении возбудителем столбняка или газовой гангрены — до 4 ч. Температура дезинфицирующих растворов должна быть не ниже 18 °С. После дезинфекции все детали должны быть промыты стерильной дистиллированной водой и высушены. Хранить их следует в стерильных условиях.

Больше всего обсеменению микроорганизмами подвержены те части аппаратов, через которые постоянно проходит выдыхаемая газовая смесь. В результате микробы оседают на всех присоединительных элементах, коннекторах, гофрированных шлангах, которые следует дезинфицировать по описанной методике после каждого использования.

Наружные поверхности аппаратов подлежат ежедневной очистке водой с моющими средствами. Особенно тщательно следует чистить места около кнопок, вентилей, кранов и ручек. Окончательная обработка — протирка салфетками из марли, смоченными 1% раствором хлорамина. Если аппарат использовался у инфицированного больного, то после использования (или ежедневно при продолжительном применении) аппарат незамедлительно должен быть вымыт 3% раствором перекиси водорода с моющим средством, а затем тщательно двукратно обработан 1% раствором хлорамина с интервалом между протираниями 10-15 мин.

Дезинфекция аппаратов в собранном виде осуществляется парами формальдегида. После мытья присоединительных элементов и шлангов аппараты собирают и к тройнику пациента присоединяют емкость с 10% раствором формальдегида. Емкость ставят на электронагревательный прибор и доводят раствор до кипения; при этом пары формальдегида непрерывно поступают в аппарат. Экспозиция составляет 60 мин, а при инфицировании микобактериями туберкулеза — 90 мин. Нейтрализацию паров формальдегида производят, подключая к аппарату тем же способом емкость с 10% раствором аммиака (экспозиция — 30 мин). Затем аппарат продувают воздухом в течение 30-50 мин. Минутный объем вентиляции при обеззараживании аппаратов в собранном виде должен быть не менее 20 л/мин.

Очистка и обеззараживание наркозно-дыхательной аппаратуры требует достаточно много времени и специально выделенного персонала. Описанными методами можно обойтись в хирургических стационарах и отделениях интенсивной терапии малой и средней мощности. В больших многопрофильных хирургических клиниках все большее применение находят специальные дезинфицирующие камеры с большой пропускной способностью. В качестве примера можно привести дезинфицирующую камеру «Aseptor 8800» фирмы Dräger (Германия). Это полностью автоматизированная камера для дезинфекции крупных медицинских аппаратов, включая наркозные аппараты и респираторы. В качестве дезинфицирующего средства служит формальдегид. В каждой камере можно одновременно дезинфицировать 2-5 аппаратов в собранном виде. Одновременно происходит обеззараживание не только поверхности аппаратов, но и внутренних просветов патрубков, шлангов, мешков и т. д. Формальдегид нейтрализуется аммиаком, а затем камера “продувается” воздухом. Таким образом, всего за 40-120 мин один человек может провести обеззараживание нескольких аппаратов.

Контроль за эффективностью качества очистки комплектующих изделий из органических соединений осуществляют путем постановки различных проб (бензидиновая, фенолфталеиновая). Контроль обеззараживания проводят путем смыва с внутренних поверхностей масок, коннекторов, шлангов, воздуховодов и т. п. с последующим посевом на питательные среды на предмет наличия патогенной флоры.

4.5. Инкубаторы и открытые реанимационные системы (ОРС). Поддержание оптимального микроклимата — одно из основных требований при лечении недоношенных детей и новорожденных высокой степени риска. Известно, что даже незначительный холодовой стресс снижает выживаемость младенцев. Поэтому необходимо поддерживать нейтральную температуру окружаещей Среды, при которой для сохранения нормальной температуры тела требуется минимальный уровень потребления кислорода. Ориентировочные значения нейтральной температуры окружающей среды представлены в табл. 4.7.

Дезинфекция наркозно-дыхательной аппаратуры

Особенности обеззараживания наркозно-дыхательной аппаратуры

Существуют различные типы наркозно-дыхательной аппаратуры, строение которых имеет свои особенности. Поэтому обеззараживание аппаратуры необходимо проводить согласно рекомендациям, указанным в инструкции по эксплуатации конкретного оборудования.

Новые наркозно-дыхательные аппараты перед введением в эксплуатацию обязательно подвергают обеззараживанию. В последующем аппарат обеззараживают после каждого использования.

Особое внимание уделяется обеззараживанию съемных деталей наркозно-дыхательной аппаратуры. Так, согласно вышеупомянутому СанПиНу съемные детали обеззараживают как изделия медицинского назначения. Обеззараживание осуществляют по такому алгоритму:

1. Дезинфекция;
2. Очистка;
3. Промывание;
4. Высушивание.

Первым делом с аппаратуры снимают все съемные детали: маску, мундштуки-загубники, адаптеры, тройники, дыхательный мешок, шланги и т.д. Затем приступают к первому этапу обеззараживания — дезинфекции. Снятые детали погружают в емкость, заполненную раствором дезинфицирующего средства. При этом дезсредством необходимо наполнить полости и каналы деталей. Дезинфекция осуществляется по режиму, применяемому при вирусных инфекциях. Для обеззараживания деталей наркозно-дыхательной аппаратуры рекомендуем использовать высокоэффективное средство «Септолит Тетра».

По окончанию процесса дезинфекции приступают к чистке изделий. Чистка осуществляется в растворе моющего средства либо непосредственно в использованном дезсредстве, если в его составе имеются моющие компоненты. Съемные детали моют марлевыми тампонами, каждое изделие чистят в течение как минимум 30 секунд. В данном случае во время мойки изделий нельзя использовать ерши и щетки, дабы не повредить их и избежать приклеивания ворса с щетки к съемным деталям.

Продезинфицированные изделия тщательно промывают проточной водой в течение 5 минут, а затем обдают дистиллированной водой. Вымытые съемные детали высушивают — выкладывают на стерильные салфетки, а гофрированные шланги и дыхательные мешки высушивают в подвешенном состоянии. Обработанные съемные детали хранят в асептических условиях.

Обеззараживание деталей наркозно-дыхательной аппаратуры, контактирующих со слизистой оболочкой пациента имеет свои особенности. Такие детали после дезинфекции и очистки подвергают еще и дополнительно стерилизации. В свою очередь стерилизация может осуществляться физическим (в автоклаве) или химическим (замачивание в дезсредствах) методами.

Дезинфекция корпуса аппарата

Корпус наркозно-дыхательного аппарата хоть представляет и меньшую опасность, однако также ежедневно должен подвергаться мытью и дезинфекции. Для этого наружные поверхности аппарата протирают ветошью, смоченной в раствор дезинфицирующего средства. По окончанию времени экспозиции поверхности протирают чистой ветошью, смоченной в воде.

Для дезинфекции корпуса аппарата рекомендуем использовать дезсредство «Септолит Плюс», которое к тому же обладает и моющими свойствами. Применение дезсредства «Септолит Плюс» позволяет не только продезинфицировать поверхности аппарата, но и вымыть их от различных загрязнений, например, слизи, крови и т.д.

Инструкция по очистке дыхательных масок аппарата «Эдельвейс», «Эльбрус»

1.1. Инструкция составлена с использованием Приложения N 4 к приказу МЗ СССР N 720 от 31 июля 1978 г.

1.2. Инструкция предназначена для персонала кабинетов «Горный воздух», эксплуатирующих аппараты «Эльбрус» или «Эдельвейс» для проведения лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий по методу гипоксической стимуляции неспецифической резистентности организма, утвержденному МЗ СССР (N 10-11/35 от 4.04.85 г.).

1.3. В связи с тем, что в аппарате «Эльбрус» или «Эдельвейс» в контакте с дыхательными путями пациента находится только маска (имеет клапаны вдоха и выдоха, которые позволяют избежать попадания выдыхаемого пациентом воздуха в другие элементы аппарата),то после ее использования каждым пациентом она подвергается обработке (мойке и обеззараживанию) в соответствии с настоящей инструкцией.

1. Очистка (мойка) масок

2.1. Обязательным условием надежности обеззараживания масок является мойка.

2.2. Очистке (мойке) подвергаются как новые маски с целью освобождения от пыли, смазывающих, опудривающих веществ, так и маски после их использования каждым пациентом с целью удаления пирогенных веществ кусочком тканей и других органических остатков.

2.3. Для мойки применяют комплекс, состоящий из 3% раствора перекиси водорода с 0,5% моющим средством для мытья посуды фирмы АМВЭЙ, величина рН рекомендуемого комплекса 6,0-8,0. Использование 3% раствора перекиси водорода с 0,5% моющего средства позволяет объединить мойку и дезинфекцию в один процесс.

2.3.1. Перекись водорода является хорошим окислителем. Выпускается промышленностью в виде водного раствора 30-33% концентрации под названием «Пергидроль». Пергидроль — жидкость без запаха и цвета.

В рекомендуемых концентрациях (3%) растворы перекиси водорода не токсичны для людей, незначительно меняют свойства материалов медицинского назначения.

2.3.2. Моющие средства фирмы АМВЭЙ не вызывают аллергических реакций обладают высокой моющей активностью, хорошо разрыхляют различного рода загрязнения, практически не влияют на качество материала и достаточно легко смываются. При температуре 50 градусов С активность моющих растворов возрастает. Оптимальной концентрацией моющих средств для очистки изделий является 0,5%.

2.3.3. Приготовление комплекса перекиси водорода с моющим средством проводят в соответствии с расчетом, приведенным в табл.1.

2.4. Процесс мойки включает ряд последовательных этапов:

2.4.1. Предварительную промывку осуществляют под струей холодной, затем теплой воды в возможно более короткие сроки после использования масок во избежание высыхания на них выделений из легких и ротовой полости.

2.4.2. Замачивание (дезинфекция) полное погружение с обязательным заполнением полостей обрабатываемых деталей в моющий раствор на 15-20 минут.

2.4.3. Собственно мойку осуществляют в том же растворе, в котором замачивали маски. Маски моют ватно-марлевыми тампонами, затрачивая, в среднем, 25-30 секунд на каждый предмет. Не следует для очистки и мытья использовать острые предметы, а также щетки и ерши, т.к. имеется опасность оставления в клапанах щетинок от щеток (ершей) и последующая их аспирация в дыхательные пути. Марлевые тампоны используют для мытья однократно. Моющий раствор используют повторно, если он не изменил своего цвета.

2.4.4. Прополаскивание — вымытые маски прополаскивают в проточной воде в течение 5 минут. При использовании моющих средств маски прополаскивают 10 минут. После прополаскивания маски ополаскивают дистиллированной водой.

2.4.5. Сушка. После мытья и прополаскивания маски просушивают, используя вентиляторы с теплым воздухом и затем подвергают обеззараживанию.

Приготовление моющего раствора — комплекса перекиси водорода с моющим средством

концентрация концентрация содержание количество

перекиси во- одного из мою- перекиси пергидроля

дорода в % щих средств водорода в на 1 л раст-

пергидроле % вора в мл

Примечание: При приготовлении раствора пергидроль приливают к раствору моющего средства, температура моющего раствора 50 гр.С

1. Обеззараживание масок

3.1. Лицевые маски, изготовленные из резины и пластмасс, обеззараживают погружением их в один из дезинфицирующих растворов:

— 3% раствор перекиси водорода, экспозиция 60 минут;

— 3% раствор формальдегида, экспозиция 30 минут;

— 1% раствор хлорамина, экспозиция 30 минут;

— 0,1% раствор дезоксона, экспозиция 20 минут.

Маски после обеззараживания отмывают последовательно в двух порциях дистиллированной воды, затем сушат вентилируемым горячим воздухом и хранят в асептических условиях.

3.2. При предполагаемом инфицировании масок микобактериями туберкулеза обеззараживание масок из резины и пластмасс проводят методом погружения в один из дезинфицирующих растворов:

— 3% раствор перекиси водорода, экспозиция 3 часа;

— 10% раствор формальдегида, экспозиция 60 минут;

— 1% раствор дезоксона, экспозиция 30 минут;

— 5% раствор хлорамина, экспозиция 2 часа.

3.3. После использования масок больным с диагнозом столбняк или газовая гангрена обеззараживание масок осуществляют методом погружения в один из дезинфицирующих растворов:

— 6% раствор перекиси водорода, экспозиция 6 часов;

— 1% раствор дезоксона, экспозиция 45 минут (за исключением деталей из металла);

— 10% раствор формальдегида, экспозиция 4 часа.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР РЕЖИМОВ ГИПОКСИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ (примерная схема)

1. ОСНОВНАЯ СХЕМА

Один цикл : 5 мин гипоксии + 5 мин атм.воздуха

Один сеанс: 1-й день — 3-4 цикла

2-й день — 4-5 циклов

3-й день — 5-6 циклов

4-й день и все последующие до конца курса — 6 циклов

Продолжительность курса: 15-30 (в среднем 20) сеансов

1) Практически здоровым в возрасте 18-45 лет

2) Хроническим больным с компенсируемыми формами патологии

3) Хроническим больным с нарушениями 1-й степени тяжести

2 ДЕТИ (чем меньше возраст, тем короче экспозиция):

Один цикл: 2 мин гипоксии + 2 мин атм. воздуха

Один сеанс: 1-й день — 7-8 циклов

2-й день — 8-10 циклов

3-й день — 10-15 циклов

4-й и все последующие дни до конца курса — 15 циклов

Продолжительность курса: 15-20 сеансов

Один цикл: 3 мин гипоксии + 3 мин атм. воздуха

Один сеанс: 1-й день — 4-5 циклов

2-й день — 5-7 циклов

3-й день — 7-10 циклов

4-й и все последующие дни до конца курса — 10 циклов

Продолжительность курса: 15-20 сеансов

Один цикл: 4 мин гипоксии + 4 мин атм. воздуха

Один сеанс: 1-й день — 3-4 цикла

2-й день — 4-6 циклов

3-й день — 6-8 циклов

4-й и все последующие дни до конца курса — 8 циклов

Продолжительность курса: 15-20 сеансов

3 ПОЖИЛЫЕ ЛЮДИ (после 55-60 лет):

Один цикл: 3 мин гипоксии + 5-6 мин атм. воздуха

Один сеанс: 1-й день — 4-5 циклов

2-й день — 5-7 циклов

3-й день — 7-10 циклов

4-й и все последующие дни до конца курса — 10 циклов

Продолжительность курса: 15-30 сеансов

4 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ (ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда,